.png)
Thủ tục hồ sơ hưởng Chế độ ốm đau BHXH năm 2019
Quy định về thủ tục hồ sơ chế độ ốm đau của BHXH, điều kiện để được hưởng, thời gian được hưởng, mức hưởng chế độ ốm đau của BHXH năm 2019 cụ thể như sau:
Căn cứ theo mục 1 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH của Bộ lao động thương binh xã hội và Quyết định 166/QĐ-BHXH quy định cụ thể như sau:
.png)
1. Người lao động quy định tại các điểm a, b, c, d, đ khoản 1 và điểm b khoản 2 Điều 2 của Nghị định 115/2015/NĐ-CP
-> Điều 2 Nghị định 115/2015/NĐ-CP quy định các đối tượng sau: Điều 2. Đối tượng áp dụng 1. Người lao động là công dân Việt Nam tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định tại Nghị định này, bao gồm: a) Người làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn, hợp đồng lao động theo mùa vụ hoặc theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 03 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả hợp đồng lao động được ký kết giữa người sử dụng lao động với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động; b) Người làm việc theo hợp đồng lao động có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng; c) Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức và viên chức; d) Công nhân quốc phòng, công nhân công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu; đ) Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương; 2. Người đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng quy định tại Luật Người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định tại Nghị định này được áp dụng đối với các hợp đồng sau: b) Hợp đồng đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài với doanh nghiệp trúng thầu, nhận thầu hoặc tổ chức, cá nhân đầu tư ra nước ngoài có đưa người lao động đi làm việc ở nước ngoài; |
=> Những đối tượng trên được hưởng chế độ ốm đau trong các trường hợp sau:
a, Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
b, Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
c, Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này.
--------------------------------------------------------------------
2. Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp sau đây:a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP ban hành các danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung Danh mục các chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP.
b) Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
c) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.
----------------------------------------------------------------
II. Thời gian hưởng chế độ ốm đau:Căn cứ theo Điều 26, 27 Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20 tháng 11 năm 2014 quy định: Thời gian hưởng chế độ ốm đau như sau: 1. Bản thân ốm đau: Trong điều kiện bình thường: - 30 ngày (nếu tham gia BHXH dưới 15 năm). - 40 ngày (nếu tham gia BHXH từ 15 năm đến dưới 30 năm). - 60 ngày (nếu tham gia BHXH đủ 30 năm trở lên). Trong điều kiện nặng nhọc độc hại, phụ cấp khu vực từ 0,7 trở lên: - 40 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm. - 50 ngày/năm nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm. - 70 ngày/năm nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên. Đối với trường hợp bị bệnh dài ngày (theo danh mục Bệnh dài ngày của Bộ Y tế) - Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần; - Sau 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH. 2. Con ốm: - Con dưới 3 tuổi: tối đa 20 ngày/năm. - Con từ 3 tuổi đến dưới 7 tuổi : tối đa 15 ngày/năm. - Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH: Nếu một người đã nghỉ hết thời hạn quy định mà con vẫn ốm đau thì người kia được nghỉ tiếp theo quy định trên. 3. Ngày nghỉ nào được hưởng trợ cấp: - Ngày nghỉ ốm đau, hoặc nghỉ chăm sóc con ốm được trợ cấp theo ngày làm việc. Nếu những ngày nghỉ này trùng với ngày nghỉ hàng tuần, nghỉ lễ, Tết thì không được nghỉ bù để tính hưởng trợ cấp. - Ngày nghỉ ốm đau do bệnh dài ngày, nghỉ dưỡng sức, được tính hưởng trợ cấp cả những ngày nghỉ hàng tuần, lễ, Tết. |
------------------------------------------------------------------------------
A, Bản thân ốm đau:
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong 1 năm quy định tại khoản 1 Điều 26 của Luật BHXH được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần theo quy định của pháp luật về lao động.
- Thời gian này được tính kể từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia BHXH của người lao động.
Ví dụ 1: Ông D là công nhân may, chế độ làm việc theo ca; ông D được bố trí ngày nghỉ hàng tuần như sau:
- Tuần từ ngày 04/01/2019 đến ngày 10/01/2019 vào ngày thứ Tư ngày 06/01/2019,
- Tuần từ ngày 11/01/2019 đến ngày 17/01/2019 vào ngày thứ Sáu ngày 15/01/2019.
- Do bị ốm đau bệnh tật, ông D phải nghỉ việc điều trị bệnh từ ngày 07/01/2019 đến ngày 17/01/2019.
-> Thời gian hưởng chế độ ốm đau của ông D được tính từ ngày 07/01/2019 đến ngày 17/01/2019 là 10 ngày (trừ 01 ngày nghỉ hàng tuần là ngày thứ Sáu ngày 15/01/2019)
-------------------------------------------------------------------
2. Việc xác định người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên để tính thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm, được căn cứ vào nghề, công việc và nơi làm việc của người lao động tại thời điểm người lao động bị ốm đau, tai nạn.Ví dụ 2: Bà A, có 13 năm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc, làm việc trong điều kiện bình thường;
- Từ tháng 01/2019 đến tháng 9/2019 bà A đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau đủ 30 ngày.
- Tháng 10/2019, bà A chuyển sang làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm.
- Ngày 25/10/2019, bà A bị ốm đau phải nghỉ 07 ngày làm việc.
-> Tại thời điểm nghỉ việc (tháng 10/2019), bà A làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa trong năm của bà A là 40 ngày, tính đến thời điểm ngày 25/10/2019 bà A mới nghỉ hưởng chế độ ốm đau 30 ngày trong năm 2019, do đó thời gian nghỉ việc 07 ngày do bị ốm đau của bà A được giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau.
Ví dụ 3: Bà B có thời gian đóng bảo hiểm xã hội được 10 năm, làm công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm;
- Từ tháng 01/2019 đến tháng 8/2019, đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau 37 ngày;
- Từ tháng 9/2019 bà B chuyển sang làm công việc trong điều kiện bình thường.
- Ngày 26/9/2019, bà B bị ốm đau phải nghỉ 03 ngày làm việc.
- Tại thời điểm nghỉ việc do ốm đau (tháng 9/2019), bà B làm việc trong điều kiện bình thường nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa trong năm của bà B là 30 ngày; tại thời điểm đó bà B đã hưởng chế độ ốm đau 37 ngày trong năm 2019, do đó bà B không được hưởng trợ cấp ốm đau đối với 03 ngày nghỉ việc từ ngày 26/9/2019.
---------------------------------------------------------------------
3. Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật bảo hiểm xã hội và được hướng dẫn cụ thể như sau:- Trường hợp người lao động đã hưởng hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tiếp tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.
Ví dụ 4: Bà Nguyễn Thị A, có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc được 3 tháng, mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày. Thời gian hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A như sau:
- Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
- Trường hợp sau khi hưởng hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng 03 tháng.
Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa của bà A là 180 ngày và 03 tháng.
Ví dụ 5: Ông B có thời gian đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc là đủ 1 năm, mắc bệnh cần chữa trị dài ngày. Ông B đã hưởng hết 180 ngày đầu tiên, sau đó vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng trợ cấp với mức thấp hơn nhưng tối đa là 1 năm.
- Sau khi điều trị bệnh ổn định, ông B trở lại làm việc và đóng bảo hiểm xã hội đủ 2 năm thì tiếp tục nghỉ việc để điều trị bệnh (thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày).
Như vậy, thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tối đa của lần điều trị này đối với ông B sẽ là 180 ngày và 3 năm (thời gian đóng bảo hiểm xã hội để tính thời gian hưởng tối đa sau khi đã nghỉ hết 180 ngày là tổng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội).
------------------------------------------------------------------------
4. Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động thì thời gian ốm đau, tai nạn trùng với thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương không được tính hưởng trợ cấp ốm đau; thời gian nghỉ việc do bị ốm đau, tai nạn ngoài thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định.
-----------------------------------------------------------------------------
5. Trường hợp người lao động có thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau của năm nào tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau của năm đó.
----------------------------------------------------------------------------
1. Thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong 1 năm cho mỗi con quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần theo quy định.
- Thời gian này được tính kể từ ngày 01/01 đến ngày 31/12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động.
a) Trường hợp trong cùng một thời gian người lao động có từ 2 con trở lên dưới 7 tuổi bị ốm đau, thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau được tính bằng thời gian thực tế người lao động nghỉ việc chăm sóc con ốm đau; thời gian tối đa người lao động nghỉ việc trong một năm cho mỗi con được thực hiện theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội.
Ví dụ 6: Bà A đang tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, có 2 con dưới 7 tuổi bị ốm đau với thời gian như sau:
- Con thứ nhất bị ốm từ ngày 04/01 đến ngày 10/01/2019,
- Con thứ hai bị ốm từ ngày 07/01 đến ngày 13/01/2019,
- Bà A phải nghỉ việc để chăm sóc 2 con ốm đau.
- Ngày nghỉ hàng tuần của bà A là ngày Chủ nhật.
- Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của bà A được tính từ ngày 04 đến ngày 13 tháng 01 năm 2019 là 09 ngày (trừ 01 ngày nghỉ hàng tuần là Chủ nhật).
---------------------------------------------------------------------
b) Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH thì tùy theo điều kiện của mỗi người để luân phiên nghỉ việc chăm sóc con ốm đau, thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm của người cha hoặc người mẹ cho mỗi con theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật bảo hiểm xã hội.Ví dụ 7: Hai vợ chồng bà B đều đang tham gia BHXH bắt buộc. Ngày nghỉ hàng tuần của vợ chồng bà B là ngày Chủ nhật.
- Con bà B được 5 tuổi, bị ốm phải điều trị ở bệnh viện thời gian từ ngày 11/01 đến ngày 05/02/2019. Do điều kiện công việc, vợ chồng bà B phải bố trí thay nhau nghỉ chăm sóc con như sau:
- Bà B nghỉ chăm con từ ngày 11/01 đến ngày 17/01/2019 và từ ngày 25/01 đến ngày 05/02/2019;
- Chồng bà B nghỉ chăm con từ ngày 18/01 đến ngày 24/01/2019.
Như vậy, thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của vợ chồng bà B được tính như sau:
+ Đối với bà B: tổng số ngày nghỉ chăm sóc con là 19 ngày, trừ 02 ngày nghỉ hàng tuần vào ngày Chủ nhật, còn lại 17 ngày. Tuy nhiên, do con bà B đã được 5 tuổi nên thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm tối đa là 15 ngày. Do vậy, thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của bà B được tính hưởng là 15 ngày.
+ Đối với chồng bà B: tổng số ngày nghỉ chăm sóc con là 7 ngày, trừ 01 ngày nghỉ hàng tuần vào ngày Chủ nhật, còn lại 06 ngày. Do vậy, thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của chồng bà B được tính hưởng là 06 ngày.
-----------------------------------------------------------------------------
c) Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia BHXH bắt buộc, cùng nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau thì cả cha và mẹ đều được giải quyết hưởng chế độ khi con ốm đau; thời gian tối đa hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm của người cha hoặc người mẹ cho mỗi con theo quy định tại khoản 1 Điều 27 của Luật BHXH.Ví dụ 8: Hai vợ chồng chị T đều tham gia BHXH bắt buộc, có con trai 5 tuổi bị ốm phải nằm viện điều trị bệnh từ ngày 07/3/2019 đến ngày 11/3/2019. Trong thời gian con phải nằm viện điều trị bệnh, cả hai vợ chồng chị T đều nghỉ việc để chăm sóc con.
- Trong trường hợp này, cả hai vợ chồng chị T đều được giải quyết hưởng chế độ khi con ốm đau với thời gian là 05 ngày.
-----------------------------------------------------------------------------
1. Mức hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 Điều 26 và Điều 27 của Luật BHXH được tính như sau:
| Mức hưởng chế độ ốm đau | = | Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc | x 75 (%) x | Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau |
| 24 ngày |
- Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.
2. Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật BHXH được tính như sau:
| Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày | = | Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc | x | Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) | x | Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau |
Trong đó:
a) Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:
- Bằng 65% nếu người lao động đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên;
- Bằng 55% nếu người lao động đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
- Bằng 50% nếu người lao động đã đóng BHXH dưới 15 năm.
b) Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:
| Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày | = | Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc | x | Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) | x | Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau |
| 24 ngày |
Trong đó:
- Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại điểm a khoản này.
- Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.
Ví dụ 9: Bà N đang tham gia BHXH bắt buộc, bị ốm đau phải nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày từ ngày 28/3/2019 đến ngày 05/6/2019.
- Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của bà N là 2 tháng (từ 28/3 đến 27/5/2019);
- Số ngày lẻ không trọn tháng của bà N là 09 ngày (từ ngày 28/5 đến ngày 05/6/2019).
-----------------------------------------------------------------------
3. Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH của chính tháng đó.Ví dụ 10: Bà Ch được tuyển dụng vào làm việc tại một cơ quan từ ngày 01/6/2019. Ngày 06/6/2019 bà Ch bị tai nạn rủi ro phải nghỉ việc để điều trị đến hết tháng 6/2019. Bà Ch được cơ quan đăng ký tham gia BHXH với tiền lương tháng làm căn cứ đóng BHXH là 5 triệu đồng.
- Trường hợp bà Ch được giải quyết hưởng chế độ ốm đau, mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên mức tiền lương tháng là 5 triệu đồng.
---------------------------------------------------------------------------
4. Người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì người lao động và người sử dụng lao động không phải đóng BHXH tháng đó.- Thời gian này không được tính để hưởng bảo hiểm xã hội.
5. Trong thời gian người lao động nghỉ việc hưởng trợ cấp ốm đau do bị mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày, người lao động được hưởng bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm xã hội đóng cho người lao động.
6. Không điều chỉnh mức hưởng chế độ ốm đau khi Chính phủ điều chỉnh mức lương cơ sở, mức lương tối thiểu vùng.
--------------------------------------------------------------------------
1. Người lao động đã hưởng chế độ ốm đau từ đủ 30 ngày trở lên trong năm, kể cả người lao động mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành, trong khoảng thời gian 30 ngày đầu trở lại làm việc mà sức khỏe chưa phục hồi thì được nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe theo quy định tại Điều 29 của Luật BHXH.
Ví dụ 11: Ông Ph đang tham gia bảo hiểm xã hội theo chức danh nghề nặng nhọc, tính đến hết tháng 7/2016 đã nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau (bệnh không thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày) được 35 ngày, sau khi đi làm trở lại được một tuần thấy sức khỏe còn yếu, ông Ph được công ty quyết định cho nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe 05 ngày. Tháng 9/2019, ông Ph bị ốm đau phải phẫu thuật, nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau 07 ngày thì quay trở lại làm việc nhưng sức khỏe chưa phục hồi.
- Trường hợp ông Ph tính đến thời điểm tháng 9/2019 đã nghỉ việc hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau (ốm đau không thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày) được 05 ngày. Do vậy, khi quay trở lại làm việc sau thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau phải phẫu thuật mà sức khỏe chưa phục hồi thì ông Ph được nghỉ việc hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau với thời gian tối đa là 02 ngày (dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau do phải phẫu thuật tối đa là 07 ngày nhưng trước đó ông Ph đã nghỉ hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau là 05 ngày).
2. Người lao động đủ điều kiện nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe trong năm nào thì thời gian nghỉ việc hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe được tính cho năm đó.
Ví dụ 12: Bà D phải nghỉ việc để điều trị bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày từ ngày 01/8/2019 đến hết ngày 10/12/2019 (trong năm 2019 bà D chưa nghỉ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau). Từ ngày 11/12/2019, bà D trở lại tiếp tục làm việc đến ngày 04/01/2020 do sức khỏe chưa phục hồi nên bà D được đơn vị giải quyết nghỉ việc hưởng dưỡng sức phục hồi sức khỏe 10 ngày.
Trường hợp bà D được nghỉ hưởng dưỡng sức, phục hồi sức khỏe 10 ngày và thời gian nghỉ này được tính cho năm 2019.
3. Trường hợp người lao động không nghỉ việc thì không được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.
-------------------------------------------------------------------
Căn cứ theo điều 4 Quyết định 166/QĐ-BHXH:
Đối với chế độ ốm đau: Hồ sơ theo quy định tại khoản 1, 2 Điều 100 Luật BHXH; khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT và khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP, gồm:
1. Người lao động cần chuẩn bị hồ sơ:
+) Trường hợp điều trị nội trú:
a) Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi.
- Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng Giấy báo tử; trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì có thêm giấy tờ của cơ sở khám, chữa bệnh thể hiện thời gian vào viện.
b) Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện.
+) Trường hợp điều trị ngoại trú:
Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH (bản chính).
- Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của 1 trong 2 người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.
+) Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài thì hồ sơ nêu tại 2 điểm trên được thay bằng bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
2. Doanh nghiệp cần chuẩn bị hồ sơ:
- Danh sách hưởng chế độ ốm đau Mẫu 01B-HSB bản chính (theo Quyết định 166/QĐ-BHXH).
3. Trường hợp hưởng Dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm đau:
- Hồ sơ theo quy định tại khoản 3 Điều 100, khoản 5 Điều 101 Luật BHXH; khoản 1 Điều 60 Luật ATVSLĐ, gồm:
Danh sách 01B-HSB do Doanh nghiệp lập.
-------------------------------------------------------------------------------------
Bước 1: Người lao động nộp hồ sơ cho DN.
Bước 2: DN tiếp nhận hồ sơ và thực hiện:
- Hàng quý hoặc tháng:
+ DN phải lập Danh sách người lao động đề nghị hưởng chế độ ốm đau (Mẫu số 01B-HSB) nộp cho BHXH cấp quận, huyện
+ Kèm theo hồ sơ của NLĐ cùng toàn bộ phần mềm đã giải quyết trong tháng hoặc quý để quyết toán.
- Nộp trực tiếp tại bộ phận một cửa
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ.
--------------------------------------------------------------------------
3. Thời hạn nộp hồ sơ:- Trong thời hạn 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc, người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ cho DN.
- Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, Doanh nghiệp sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ để nộp chi Cơ quan BHXH quản lý DN.
-----------------------------------------------------------------------------
4. Thời hạn giải quyết và chi trả của cơ quan BHXH:Căn cứ theo khoản 4 điều 5 Quyết định 166/QĐ-BHXH
- Trường hợp Doanh nghiệp đề nghị: Tối đa 06 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ theo quy định.
- Trường hợp người lao động, thân nhân người lao động nộp hồ sơ trực tiếp cho cơ quan BHXH: Tối đa 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
